SOLICITUD DE FACTURA ELECTRONICA
*Campo Requerido
*
Tipo de Persona
...
FISICA
MORAL
*
R.F.C.
*
Nombre del Médico ó Institución
*
Calle
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Núm. Exterior
*
Núm. Interior
Entre la Calle
Y la Calle
*
Colonia
*
C.P.
*
Municipio
*
Estado
...
AGUASCALIENTES
BAJA C.NORTE
BAJA C.SUR
CAMPECHE
COAHUILA
COLIMA
CHIAPAS
CHIHUAHUA
D.F.
DURANGO
GUANAJUATO
GUERRERO
HIDALGO
JALISCO
MEXICO
MICHOACAN
MORELOS
NAYARIT
NUEVO.LEON
OAXACA
PUEBLA
QUERETARO
QUINTANA.ROO
S.LUIS.POTOSI
SINALOA
SONORA
TABASCO
TAMAULIPAS
TLAXCALA
VERACRUZ
YUCATAN
ZACATECAS
*
e-mail
*
Teléfono Fijo
(10 Dígitos)
*
Celular
(10 Dígitos)
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Concepto de Factura
...
PROGRAMA DE PROTECCION MEDICO LEGAL
EXPEDIENTE CLINICO ELECTRONICO
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Método de Pago
...
CHEQUE
EFECTIVO
TARJETA DE CREDITO/DEBITO
TRANSFERENCIA
NO IDENTIFICADO
Últimos 4 Dígitos, Solo en Caso de Cheque o Tarjeta de Crédito/Débito
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Fecha de Pago
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Importe Deposito
$
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Banco
Comentario